Notice on Issuing the Measures for Medical Subsidies for National Civil Servants in Jiangmen City

江府办［2006］15号 市直各单位： 《江门市直国家公务员医疗补助办法》业经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到的问题，请径向市劳动保障局和市财政局反映。 江门市人民政府办公室 二〇〇六年一月二十八日 江门市直国家公务员医疗补助办法 第一条 根据《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》（粤府办〔1999〕104号）、省府办《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（粤府办〔2000〕108号）和《江门市国家公务员基本医疗保险暂行办法》（江府办［2006］14号，下称《暂行办法》）的有关规定，特制定本办法，与《暂行办法》一并执行。第二条 本办法适用范围与《暂行办法》第二条相同。 第三条 医疗补助经费的筹集。单位按《暂行办法》规定参加市直国家公务员医疗保险的，需同时按本办法规定逐月缴纳医疗补助经费（下称经费）。 一、市财政统发工资单位的缴费标准：在职人员按市人事局、市财政局和市劳动保障局共同核定的本人上月工资总额（下称缴费工资）的1.5％逐月缴纳。 退休人员按市人事局、市财政局和市劳动保障局共同核定上月退休费总额（下称缴费工资）的1.5％逐月缴纳。 缴费工资总额低于市区（蓬江区、江海区范围，下同）同期职工基本医疗保险缴费工资下限的，按缴费工资下限缴纳。缴费工资超过市区上年度职工人均工资收入300％的，按个人工资总额缴纳。 二、非财政统发工资单位的缴费标准。 在职人员缴费工资按本人上月工资收入总额申报，退休人员缴费工资按本人上月退休费总额申报。 单位在职、退休人员均以市社会保险基金管理局（下称市社保局）核定市直公务员上年度（每年5月至次年的4月）月人均实际支出费用（含住院、特定病种门诊、个人账户划入资金）总额（下称缴费工资）为依据，确定医疗保险缴费工资下限。 缴费工资低于市社保局核定缴费工资下限的，按市社保局核定缴费工资下限执行；若市社保局核定缴费工资低于市直财政统发工资人员上年度月人均缴费工资总额的，按市财政局、市人事局和市劳动保障局共同确认的缴费基数执行。 三、经费按《暂行办法》规定的基本医疗保险费列支渠道解决。 四、经费由市地税局统一征收。 五、单位按本办法规定参加公务员医疗补助时必须一次性预缴一个月的经费，被保险人从缴费的次月15日起可享受医疗补助待遇，享受期按基本医疗保险规定执行。 六、市劳动保障局可根据市直经济发展和医疗费用开支情况，会同市财政局、市人事局提出经费筹资标准调整的建议，报市政府批准后执行。 第四条 医疗补助待遇标准和支付办法。 被保险人参加市直国家公务员基本医疗保险后，单位和被保险人依时足额缴纳经费的，可按下列标准和办法享受待遇： 一、个人账户资金划入待遇。 个人账户资金统一按被保险人年龄段每月从经费中划入，由被保险人管理和使用。 当年收取的经费不足以支付的，由市财政统筹安排与使用经费积累来解决。 被保险人年龄段按满周岁的次月起计算。 医疗补助经费划入被保险人个人账户金额按如下标准执行： （一）35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资的1.2%； （二）35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资的2%； （三）45周岁以上至退休年龄为本人缴费工资的3%； （四）退休后为本人缴费工资的4%。 二、住院报销待遇 被保险人患病住院医疗费用年度累计按基本医疗保险规定范围和标准报销后，住院医保范围内费用年度累计15万元（含15万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），按规定享受补充医疗保险后，由经费报销70%，个人负担30%；住院医保范围内费用年度累计15万元（不含15万元）以上到30万元（含30万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），由经费报销95%，个人负担5%。 三、特定病种门诊治疗待遇 被保险人符合享受特定门诊病种待遇范围，患病在门诊治疗所发生的费用按下列标准和办法执行： （一）被保险人因下列范围内的病种在门诊治疗的，一年内按病种累计发生的医疗费用报销限额，先按规定享受补充医疗保险待遇后，再按如下的报销比例报销： 恶性肿瘤（放疗、化疗）、肾透析、器官移植抗排异等的治疗费用10,000元限额以内的，由经费报销50%，个人自付50%；糖尿病、冠心病、高血压II期以上、肝硬化、类风湿关节炎、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、急(慢)性肝炎等的治疗费用3,000元限额以内的，由经费报销50%，个人自付50%。 被保险人因上述范围内两种以上（含两种）疾病而诊治时，以最高的一种限额报销。 （二）与上述范围内疾病诊治无关所发生的费用，经费不予支付。 （三）特定病种在定点医疗机构门诊治疗的，统一使用《医疗保险特定病种门诊专用证》（下称《专用证》），《专用证》由市社保局统一印制。第五条 经费结算办法 一、门诊或住院个人自付的治疗费用，按《实施细则》规定使用IC卡个人账户资金或现金与定点医疗机构结算。 二、特定病种门诊、住院费用结算办法： （一）被保险人患病在本市已使用实时电子结算系统的定点医疗机构门诊或住院治疗的，与定点医疗机构直接进行个人应支付部分费用的结算，而经费支付部分则由市社保局与定点医疗机构进行结算。 （二）被保险人患病在本市未使用电子结算系统的定点医疗机构或国内异地约定医疗机构门诊或住院治疗的，所发生的门诊医疗费用先由个人用现金或IC卡资金垫付，然后由被保险人或亲属或单位凭医疗机构医治的病历、出院小结、疾病诊断证明书、医技类、检查诊断报告、收费清单、收款收据等资料到市社保局按市基本医疗保险有关规定的享受范围和标准办理医疗费用报销手续。 三、转院、异地就医的管理办法按《实施细则》规定执行，所发生的医疗费用，符合本办法规定的范围，按照本条第二款有关规定办理结算手续。第六条 经费的管理和监督 一、经费主要用于被保险人参加市直基本医疗保险后，适当提高被保险人个人账户划入水平，以及被保险人患病在定点医疗机构诊治时，对个人所负担部分的医疗费用给予适当的补助。 二、医疗补助原则 （一）医疗补助水平严格贯彻“财政统筹、以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，并要与市财政的承受能力相适应； （二）医疗补助办法要与市基本医疗保险制度相衔接； （三）经费要合理使用，厉行节约； （四）被保险人原有合理的医疗消费水平不降低。 三、经费实行专款专用，市财政局设立经费财政专户，实行单独设帐和管理，并保证社保局医疗补助经费支出专户有足够支付两个月费用的资金，以确保被保险人每月个人账户资金和医疗费用依时足额结算。 四、本办法由市劳动和社会保障局、市财政局统一组织实施和管理，要建立健全经费管理预、决算制度和内部审计制度，自觉接受审计及上级部门对经费的使用、管理进行检查监督和审计。 五、加强经费的征收，确保国家公务员医疗补助制度的执行。对欠缴经费的单位，从欠费的当月起停止该被保险人的个人账户资金划入和医疗补助等待遇的享受。今后单位须补缴全部欠费后，从办理补缴手续的次月起被保险人方可重新享受本办法规定的待遇。第七条 本办法实施后，如国家和省、市有新规定，本办法可相应作出调整。 第八条 实施本办法后，副厅级以上领导（含已退休的人员）、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人以及不按本办法执行的机关、事业单位人员的医疗保险待遇不变，医疗费用由原渠道和原办法解决。第九条 本办法由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。第十条 本办法自2006年4月1日起实施。 附件：关于公务员医疗保险住院费用报销案例的说明 附件 关于公务员医疗保险住院费用报销案例的说明 案例：某在职公务员（下称公务员）参加江门市直国家公务员医疗保险，连续缴费月份已满12个月以上，2006年3月（公务员医疗保险新办法实施后）因病在江门市某三级医院住院，出院时累计共发生医疗费用351910元。 在结算该公务员的医疗费用报销额时，一般应按照先基本医疗保险、再补充医疗保险、后公务员医疗补助等三个方面规定的范围、标准和顺序进行计算，具体办法如下：一、医疗费用总额构成分类先将公务员的住院医疗费用总额分成“个人自费费用”和“确定基本医疗保险范围（以下简称医保范围）内费用”两大部分。 经过分类核定公务员医疗费用总额351910元中，属于“个人自费费用”（包括：医保范围外的用药、诊疗项目、服务设施费用；超标准住院床位费；乙类药品应由个人支付的费用；以及其它医保范围外的费用）共900元。属于符合医保范围可报销的费用共351010元。二、属于医保范围可报销费用的计算步骤第一步：计算基本医疗保险报销额。（一）首先确定个人应支付的住院起付线标准的费用。 由于公务员是在三级医院住院，根据规定，三级医院起付线标准为900元应由个人支付。 （二）计算起付线以上至基本医疗保险最高支付限额的费用。 经核实，其起付线以上至最高支付限额费用为63300元，则要进入本社保年度的基本医疗保险住院共付段范围计算报销额。按规定共分为五段和每段不同的报销比例计算，其中起付线以上至11800元报销70%、11800元至23700元报销75%、23700元至36300元报销80%、36300元至47400元报销85%、47400元至63300元报销90%。 经五段分别计算，该第一步计算结果，公务员住院属于医保范围可报销的费用总额351010元中，基本医疗保险基金可报销51010元（详见：明细对应表“基本医疗保险部分”说明），其余基本医疗保险个人自付的费用为300000元，则可进入第二步补充医疗保险报销范围再计算报销额。 第二步：计算补充医疗保险报销额。根据《关于实施补充医疗保险的意见》的规定，社保年度内基本医疗保险个人累计在符合医保范围而应由个人自付的费用（不含自费费用）超过3000元至4万元的报销85%、4万元至8万元的报销90%、8万元至15万元的报销95%的规定。为此，其第二步通过补充医疗保险分别计算，该公务员补充医疗保险再可报销133950元（详见：明细对应表“补充医疗保险部分”说明）。而超过补充医疗保险最高报销限额的还有15万元，也就是，其公务员经过补充医疗保险报销之后，其余应由个人自付费用为166050元，则再进入第三步公务员医疗补助计算报销额。第三步：计算公务员医疗补助报销额。根据《江门市直国家公务员医疗补助办法》的规定，社保年度内累计15万元（含15万元）以下的基本医疗保险个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），按规定享受补充医疗保险后，由经费报销70%，个人负担30%；年度累计15万元（不含15万元）以上到30万元（含30万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），由经费报销95%，个人负担5%。经过第一、二步计算之后，该公务员累计本人应自付的费用还有166050元，通过公务员医疗补助资金报销分段计算之后，可再报销153105元（详见：明细对应表“公务员医疗补助部分”说明），最后，该公务员个人自付的住院医疗费用为12945元。 综上所述，该公务员这次住院符合医保范围的费用总额351010元，经过三项险种报销总额为338065元（即51010元+133950元+153105元），而个人自付总额为12945元，医保范围内的费用报销比例为96.31％，个人自付比例（不含自费部分）为3.69％（详见公务员医疗费用报销“明细对应表”说明）。 公务员医疗费用报销明细对应表（单位：元，%）：基本医疗保险部分医疗费用共付段名称金额合计支付比例基金支付自付比例个人支付医院起付线：900.0000.00100900.00起付线以上至11800元11800.00708260.00303540.0011800元以上至23700元11900.00758925.00252975.0023700元以上至36300元12600.008010080.00202520.0036300元以上至47400元11100.00859435.00151665.0047400元以上至63300元15900.009014310.00101590.0063300元以上286810.0000.00100286810.00合计：351010.00—51010.00—300000.00补充医疗保险部分费用分段金额合计赔付比例赔付金额自付比例个人支付起赔额：3000.00001003000.003000元以上至40000元37000.008531450.00155550.0040000元以上至80000元40000.009036000.00104000.0080000元以上至150000元70000.009566500.0053500.00150000元以上150000.0000.00100150000.00合计：300000.00—133950.00—166050.00公务员医疗补助部分费用分段金额合计支付比例资金支付自付比例个人支付医院起付线90000.00100900.00起付线以上至150000元15150.007010605.00304545.00150000元以上至300000元150000.0095142500.0057500.00合计：166050.00—153105.00—12945.00