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江府办函［2010］254号 各市、区人民政府，市有关单位： 《江门市2011年农村居民参加城乡医保宣传发动工作方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。 江门市人民政府办公室 二○一○年十一月十二日 江门市2011年农村居民参加城乡医保宣传发动工作方案 为做好我市2011年农村居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）的宣传发动工作，确保完成全市城乡医保工作目标任务，根据《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（江府[2010]16号）（以下简称《暂行办法》）的有关规定，制定本方案。 一、工作目标 2011年度，我市城乡医保工作总体目标是：大力推进城乡医保制度全面实施，建立健全门诊特定病种补助、普通门诊统筹等政策体系，构建覆盖城乡医保服务体系，努力促进基本医疗保障制度实现“全民覆盖、人人享有”，共享经济社会发展成果，全市农村居民参保率达98%以上。 二、筹资标准 2011年各市、区农村居民和非本地户籍学生缴费标准和财政补助标准如下表所示，其中，非本地户籍学生是指《暂行办法》规定的非本地户籍但在本市全日制中小学和幼儿园、托儿所就读的在校学生。农村五保供养对象，低保对象，低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人，重度残疾人，转复退军人优抚对象，个人免缴费。 2011年各市、区农村居民和非本地户籍学生 缴费标准和财政补助标准表 单位：元\/人·年 市、区名称 本地农村居民 非本地户籍学生 小计 个人缴费标准 各级财政补助标准 其中： 个人缴费标准 各级财政补助标准 其中： 中央 省 市、县 中央 省 蓬江区、江海区、新会区、鹤山市 40 200 6 —— 194 234 6 6 —— 240 开平市 150 6 —— 144 184 6 6 —— 190 台山市、恩平市 150 6 72 72 112 78 6 72 190 三、待遇标准 在2011年1月1日至12月31日社保年度内，城乡医保参保人可享受住院医疗、普通门诊、门诊特定病种等医疗保险待遇，基金支付最高限额如下： （一）基金对参保人在社保年度内住院医疗费用累计最高支付限额为8万元。 （二）基金对参保人在社保年度内个人选定的门诊定点机构发生的门诊医疗费用累计最高支付限额为50元。 （三）基金对参保人在社保年度内发生规定的特定病种（12种）医疗费用，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。 特定病种范围（12种）：高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤（放疗、化疗）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）、类风湿关节炎。 住院医疗、普通门诊、门诊特定病种费用基金支付比例按《暂行办法》有关规定执行。 参保人办理门诊特定病种待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并经医务科（医教科）确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片1张、身份证或社保IC卡（城乡居民医保卡，以下简称医保卡），到社会保险经办机构办理登记审核手续。其中，精神分裂症、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》。《特定病种门诊专用证》从批准之日起生效，参保人享受门诊特定病种相关待遇。 四、费用结算 参保人凭身份证或医保卡进行医疗费用实时结算（在医保卡制发前，参保人可直接凭身份证或户口簿等相关证件，已持有社保IC卡的参保人可继续凭社保IC卡进行医疗费用结算）。参保人发生住院医疗、普通门诊、门诊特定病种费用时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。 参保人在未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或门诊特定病种所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。 零星报销住院治疗费用的参保人，需提交以下资料：医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。 零星报销门诊特定病种费用的参保人，需提交以下资料：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。 以上资料需提供原件，其他代件或复印件无效。提供资料不齐全的，不予受理报销。 五、宣传发动时间安排 2010年11月至12月为2011年度城乡医保农村居民集中宣传发动时间。具体时间安排如下： （一）在11月20日前完成工作部署。由各市、区政府召开城乡医保农村居民参保宣传发动工作会议，具体部署宣传发动工作，提出工作要求，并按98%以上的参保工作目标任务分解下达各镇（街道）。 （二）11月底前为收款缴费、选定门诊定点机构阶段。由各镇（街道）召开本辖区行政村农村居民参保宣传发动工作会议，分解落实参保任务。各行政村开展城乡医保宣传发动工作，组织农村居民按个人缴费标准缴费，并按全市统一公布的各市、区门诊定点机构，指导农村居民选定个人门诊定点机构。农村居民参保资料收集仍按新农合资料数据模板的要求填报，并在人口档案数据中的“户口簿编号”后增加一栏，填写农村居民选定个人门诊定点机构名称。各行政村要按照工作目标任务的要求，做到全面发动、全面参保、全面覆盖，人人享有。 （三）12月20日前为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。各行政村按统一格式为参保人登记造册，并将收缴的参保费送交镇（街道）财政所。镇（街道）财政所收缴农村居民参保费资金应在12月20日前全部划入各市、区财政局城乡医保基金财政专户。12月20日前，各市、区对各镇（街道）完成情况进行核查。各市、区将本地收缴的2011年城乡医保资金按《江门市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金管理（操作）暂行办法》的规定，划入江门市城乡医保资金财政专户，具体时间另行通知，确保城乡医保市级统筹工作正常运行。 各市、区社保经办机构将各行政村提交的新社保年度参保人花名册和缴费凭证（镇财政所收费证明凭证）的数据导入信息系统。对资料不齐全或错误的数据，交当地镇（街道）督促各行政村在规定时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城乡医保待遇。 （四）12月21日至30日为检查核实阶段。市人力资源社会保障局根据各市、区参保、缴费情况，组织开展检查督办，核实人数、应收缴资金，查漏补缺。 宣传发动所有工作要在2010年12月底前结束。各市、区实际参保人数，以参保人数名册和12月31日前划入基金专户资金及电脑录入名单为准。 六、工作要求 （一）加强组织领导。今年是城乡医保一体化整合实施的第一年，时间紧、任务重。各市、区要高度重视城乡医保宣传发动工作，把城乡医保农村居民98%以上的参保工作目标任务和实现“全民覆盖、人人享有”目标作为落实科学发展观、改善民生、构建和谐社会的重要举措认真落实。各级政府、各部门要指定1名领导干部负责城乡医保工作，做到“一把手”亲自抓，分管领导具体抓，各司其职，密切配合，集中人力物力做好宣传发动工作。 （二）广泛宣传，全面发动。各级政府要结合城乡医保工作会议，讲清政策，讲明要求，建立层级工作责任制。各部门要采取多形式多渠道开展宣传工作，做到报纸见字、电视见像、电台见声、街头见海报，努力让农村居民充分了解、支持城乡医保制度实施，踊跃自愿参保。各级新闻宣传媒体单位要大力配合城乡医保宣传工作，开展城乡医保专题宣传，充分发挥舆论导向作用。 （三）加快基层服务网络建设。各市、区政府要牵头做好城乡医保信息系统建设工作，加大投入，务必在今年底前完成我市城乡医保医疗机构医疗费用实时结算信息网络的建设，确保城乡医保实时结算顺利开展。市人力资源社会保障局、市卫生局要组织和落实好我市各级医疗机构和社保经办机构实时结算系统的建设进程，并作为2011年我市城乡医保一体化建设的一项督办工作。同时，加快建立覆盖城乡基层社保服务网络，进一步提高基层经办服务能力，为城乡居民提供就地就近、方便快捷的服务。 （四）加强督查督办。各市、区政府要组织有关部门，开展城乡医保宣传发动检查督办工作，建立周通报制度。对行动快、效果好的镇（街道）、村给予表扬；对领导不重视，宣传发动面不够广，效果差的，给予通报批评，并限期整改，确保宣传发动工作平衡发展、全面落实。 （五）建立城乡医保宣传发动进度情况上报制度。从11月20日起，建立城乡医保宣传发动进度情况上报制度，由各市、区人力资源社会保障局（劳动保障局）收集各镇（街道）宣传发动情况，统一填报《2011年度城乡医保宣传发动进度表》（见附件），于每旬末最后一个工作日下午5点前上报市人力资源社会保障局（联系人：罗雁玲，联系电话：3935232，传真：3935232，邮箱：JM3935232@163.COM），由市人力资源社会保障局综合上报市政府，并对各市、区完成情况进行通报和督办。 （六）加强沟通，共同推进。各市、区要根据本方案要求，结合本地实际，制定具体宣传发动工作实施办法，连同负责领导、部门负责人、联系人及联系方式等情况于11月20日前一并报市人力资源社会保障局。对宣传发动推进过程中遇到的突出问题，及时向当地政府和市人力资源社会保障局反映，进一步加强沟通协调，采取有力措施解决突出问题，共同推进城乡医保全面实施。 附件：《2011年度城乡医保宣传发动进度表》 附件： 2011年度城乡医保宣传发动进度表 填报单位(盖章）： 截止时间： 月 日 县(市、区) 总人口数（人） 农业人口数（人） 常住农业人口数（人） 已参加人数（人） 农业人口覆盖率(%) 常住农业人口覆盖率(%) 未参加人数（人） 其 中 不愿参加（人） 外迁户（空挂户）人数（人） 参加职工医疗保险人数（人） 填表人： 单位负责人 ： 填表时间： 年 月 日 填表说明：1.总人口数、农业总人口数、常住农业人口数、作为计算覆盖率的基数，请各市、区以当地统计部门的公布数字准确填报。 2.未参加城乡医保人数一栏，只需在上报最后一次进度表时填报。 3.“农业人口数”应为“已参加人数”与“未参加人数”之和。