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2025年2月28日，福建省医保局会同省卫健委、药监局印发《福建省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（以下简称《实施细则》），这是加强医保基金监管长效机制建设的又一项重大举措。<br>
一、为什么要出台《实施细则》？<br>
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于2024年8月联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就建立医保支付资格管理制度、将监管触角延伸至定点医药机构相关人员提出指导意见和工作部署。为进一步规范定点医药机构相关人员使用医保基金行为，维护医保基金安全，保障参保人合法权益，按照国家要求，省医保局在开展实地调研、多方征求意见、反复论证的基础上，会同省卫健委、药监局出台了《实施细则》。<br>
二、什么是医保支付资格？<br>
医保支付资格是指相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医保经办机构签订的医保协议而取得涉及医保基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。未取得医保支付资格或者医保支付资格登记备案状态不正常的人员，除《实施细则》另有规定外，提供的医药服务所产生的费用，医保基金不予支付结算。<br>
三、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？<br>
主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保基金结算审核的工作人员；二是定点零售药店为参保人提供医保基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。<br>
四、相关人员被记分的情形有哪些？<br>
《实施细则》将记分范围严格限定在相关人员所在医药机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才根据相关责任人员的行为性质和负有责任程度对其予以记分。记分档次共有4档。<br>
记1—3分的情形针对轻微违法违规行为，主要包括：（1）所在医药机构或科室受到要求支付违约金的协议处理，该人员负有责任的；（2）公立医疗机构相关人员在执行药品耗材集采时，无正当理由使用高价非中选产品，被医保部门通报的。<br>
记4—6分的情形针对一般违法违规行为，主要包括：所在医药机构或科室受到医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38、39条作出行政处罚，该人员负有责任的。<br>
记7—9分的情形针对较重违法违规行为，主要包括：为非登记备案相关人员，或登记备案状态异常的相关责任人员冒名提供医保基金结算。<br>
记10—12分的情形针对严重违法违规行为，主要包括：（1）所在定点医药机构或科室因欺诈骗保受到行政处罚，该人员负有责任的；（2）因违反相关法律法规和规章，被注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。<br>
五、相关责任人员的记分结果如何应用？<br>
《实施细则》明确，根据记分结果对相关责任人员予以相应的管理措施。对记分达到3分的，由定点医药机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；达到6分的，由医保经办机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；累积达到9-11分的，分别暂停1、3、5个月支付资格；一次性达到9-11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格；累积达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。<br>
六、相关责任人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，如何进行申诉？<br>
相关责任人员有权对记分结果、登记备案状态维护进行异议申诉。定点医药机构或相关责任人员可自收到记分通知书之日起10个工作日内，以书面形式向医保经办机构提出申诉。医保经办机构自收到申诉材料之日起20个工作日内完成复核。对存在争议的专业问题，医保经办机构可以组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见，评议、评估时间不计入复核意见反馈时限。定点医药机构对医保经办机构的复核意见仍有异议的，可以请求同级医保行政部门协调处理。<br>
七、相关责任人员受到记分处理后，如何进行记分修复？<br>
相关责任人员被记分后可通过学习医保政策、主动协助医保工作等进行记分修复，在记分修复的过程中积极改正、走向自律。《实施细则》在国家医保局指导意见的基础上细化了记分修复机制，一个记分周期内，被记分的相关人员累积最高可以减免记分6分，或者缩减暂停、终止6个月。记分修复有以下5个途径：（1）主动参与所在定点医药机构医保管理工作或者政策法规宣传工作的；（2）参加医保部门组织的医保政策法规和相关知识学习的；（3）参加医保部门组织的公益活动的；（4）参加医保部门组织的政策研究的；（5）协助医保部门开展医保基金使用监督管理工作的。相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。<br>
八、开展医保支付资格管理，是否影响参保人就医购药？<br>
开展医保支付资格管理，不影响参保人就医购药。一方面，相关人员被暂停或者终止医保支付资格后，其在暂停或者终止期内提供的医药服务，医保基金不予结算，但不影响其正常的执业活动。另一方面，要求定点医药机构实时将相关责任人员的医保支付资格状态通过大屏、公示栏、挂号平台等多种途径有效标识，确保参保人及其家属在医药服务过程中充分知晓。定点医药机构未履行充分公示义务，造成参保人不能依法享受医保待遇的，将承担赔偿责任。同时，对于登记备案状态为暂停或者终止的相关责任人员，定点医药机构要妥善做好他们的工作交接。<br>
九、医保支付资格管理制度如何实现协同共治？<br>
医保支付资格管理制度是加强医疗、医保、医药三医联动和协同治理的重要抓手，《实施细则》明确各方职责，包括医保、卫健、药监部门的职责，以及定点医药机构的主体责任，强调深化多部门信息沟通机制，鼓励社会力量广泛参与，坚持协同共治，形成监管合力。<br>
解读处室：基金监管处 咨询电话：0591-86312971<br>
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