Notice of the Medical Security Bureau of the Autonomous Region on Issuing the Measures of Ningxia Hui Autonomous Region for Flight Inspection of Medical Security Funds

Full text · 原文 4,986 字

class="view TRS_UEDITOR trs_paper_default trs_word"> 各市、县（区）医疗保障局，泾源、隆德县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局： 为进一步健全我区医疗保障基金监管体系，规范医疗保障基金监管飞行检查工作，现将《宁夏回族自治区医疗保障基金飞行检查办法》印发给你们，请遵照执行。 自治区医疗保障局 2025年7月31日 （此件公开发布） 宁夏回族自治区医疗保障基金 飞行检查办法 第一章总则 第一条为进一步强化医疗保障基金监督检查管理，确保医疗保障基金飞行检查工作规范有序推进，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》等法律法规和政策规定，结合我区基金监管实际，制定本办法。 第二条本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查）是指由自治区医疗保障部门组织实施的，对全区定点医药机构、医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构、参保人等被检查对象不预先告知的现场监督检查。 第三条飞行检查应当遵循依法依规、实事求是、客观公正、程序严谨、文明执法的原则。 第四条自治区医疗保障部门负责组织实施全区范围内的飞行检查。 地级市医疗保障部门按照自治区医疗保障部门要求，组建飞行检查队伍，完成现场检查。 第五条各级医疗保障部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库，并在自治区医疗保障部门备案。 自治区医疗保障部门结合备案人员的工作经历、任职情况等进行遴选，经资格审核、集体研究后确定自治区级检查人员库和专家库。 各级医疗保障部门应根据被检查对象、检查人员、专家变化情况，定期进行调整，实行动态管理。 第六条自治区医疗保障部门应加强对飞行检查的组织领导，明确工作目标、组织形式、检查范围、工作程序、保障措施和工作要求等内容。 第七条各级医疗保障部门应当加强飞行检查能力建设，按照国家、自治区有关规定，配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备，提高飞行检查质量和效率。 第八条医疗保障部门应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。 第九条参加飞行检查的人员应当遵守法律法规，严格执行保密、回避、廉洁等纪律规定，确保飞行检查规范有序实施。 第二章人员组成与职责 第十条飞行检查组由自治区医疗保障部门和各市、县（区）医疗保障部门的工作人员组成。医药机构专家及符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构人员提供技术支持。 根据自治区医疗保障基金联合监管相关规定，可邀请纪检监察、公安、卫生健康、财政、市场监管、药品监督等部门参加。必要时可邀请医疗保障基金监管社会监督员和新闻媒体参加。 各地级市医疗保障部门应根据现场检查需要，在本辖区范围内着力打造1-2支专业化基金检查队伍，主要承担国家、自治区飞行检查等现场检查工作。每支队伍人数原则上控制在15人左右，且不少于6人有执法资格的人员参加检查，为保证工作质量，工作人员应相对稳定，可独立完成现场检查任务。 专业化基金检查队伍应遴选具有医学、药学、护理学、医疗保障、财务、信息、法律等专业背景的，从事医疗保障业务经办或医疗保障基金监管的工作人员。 第十一条自治区医疗保障部门派出督察员赴现场协调、督导飞行检查工作，并根据检查情况及时调整应对措施，保障飞行检查规范开展。督察员原则上由副处级（四级调研员）以上人员担任。主要职责是： （一）指导、监督飞行检查组切实履行飞行检查工作职责，及时干预、纠正检查过程中的不规范行为； （二）协调处理飞行检查的突发事件，必要时向自治区医疗保障部门飞行检查组织机构负责人、分管领导及主要领导汇报； （三）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。 第十二条自治区医疗保障部门指定飞行检查组组长全面负责现场检查工作，飞行检查组组长原则上由地级市医疗保障局分管基金监管工作的局领导担任，并全程参加飞行检查工作。主要职责是： （一）配合自治区医疗保障部门组建飞行检查组； （二）负责检查组组员职责分工和现场管理等工作； （三）向被检查对象送达现场检查通知书，提出现场检查的具体要求； （四）组织并按进度推进现场检查，掌握现场检查每日情况； （五）负责与被检地医疗保障部门及被检查对象沟通检查情况，受理被检查对象及利益相关人提出的陈述申辩意见和相关的证据资料，并组织人员进行研判； （六）负责组织撰写、归集、整理、移交飞行检查文书、证据、数据、反馈报告等证据资料； （七）负责向被检地医疗保障部门和被检查对象反馈飞行检查情况； （八）负责协调解决飞行检查期间的突发事件或重大问题； （九）负责向自治区医疗保障部门书面报告飞行检查完成情况； （十）监督检查人员遵守纪律情况，及时将在现场检查期间违反《医保基金飞行检查行为规范》的人员上报自治区医疗保障部门； （十一）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。 第十三条自治区医疗保障部门派出联络员，负责协调、处理现场检查有关事项，负责综合和后勤保障等工作。联络员由熟悉医疗保障基金监管的工作人员担任。主要职责是： （一）协助组长做好检查期间现场管理和协调联络等工作； （二）协调被检地医疗保障部门配合飞行检查组开展工作； （三）协助督察员督促飞行检查组切实履行飞行检查职责，及时发现、报告检查过程中的不规范行为； （四）每日收集并向自治区医疗保障部门飞行检查组织机构负责人报告飞行检查进展情况；及时报告检查中发现的重大线索或问题，遇到的突发状况或应急事件、面临的困难及其他重大事项等； （五）协助飞行检查组归集、整理、保管飞行检查文书、证据、数据等证据资料，确保违法违规问题与证据资料一一对应； （六）协助飞行检查组收集自治区医疗保障部门归档所需资料文件，并在现场检查结束后移交自治区医疗保障部门飞行检查组织机构； （七）协调安排食宿、交通等后勤保障工作，做好自治区医疗保障部门配备执法设备、办公设备、文书和证件的分发、收集、保管等工作。参检地医疗保障部门配备的执法设备也可由自治区联络员统一管理； （八）指导检查组做好数据安全工作； （九）完成飞行检查组织机构和飞行检查组交办的其他工作。 第十四条被检地指派联络员协助飞行检查组开展现场检查工作。主要职责是： （一）根据飞行检查组需求，配合完成检查期间住宿、用餐、设备配备等后勤保障工作； （二）协调被检查对象主动配合飞行检查组提供相关资料、文件及现场调查、问询等工作； （三）协助落实检查所必需的办公场所，做好会务保障等工作； （四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。 第十五条自治区医疗保障部门或飞行检查组指派熟悉医保、医疗、医药和计算机信息技术等专业人员负责数据筛查分析。可提前获取被检地医疗保障基金使用情况的有关数据，结合医疗保障有关法律、法规、规章和飞行检查要求，拟定筛查规则，为飞行检查做前期数据准备。必要时可聘请第三方工作人员参与。主要职责是： （一）在开展现场检查前，做好前期数据筛查分析等工作，为现场检查提供检查方向； （二）现场检查时，负责对被检查对象医疗保障数据真实性、完整性等进行核验； （三）现场检查时，负责为其他检查人员发现的有关问题提供技术支撑、筛查疑点数据，协助确定涉嫌违规问题的数量和金额； （四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。 第十六条飞行检查组指派检查人员实施现场检查工作。主要职责是： （一）负责对被检查对象医疗保障基金运行及收支结余情况、银行账户管理、内部管理、政策执行、经办服务事项、纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查； （二）负责证据材料的收集，确保取证合法、规范、完整； （三）参与检查情况的沟通、反馈； （四）负责制作飞行检查行政执法文书，收集并整理执法文书和证据资料； （五）完成飞行检查组组长交办的其他工作。 第三章启动 第十七条有下列情形之一的，自治区医疗保障部门可以启动飞行检查： （一）年度工作计划安排的； （二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的； （三）医疗保障智能监控或者大数据分析提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的； （四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的； （五）其他需要开展飞行检查的情形。 第十八条自治区医疗保障部门可采取“四不两直”、“双随机、一公开”等方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。 有本办法第十七条第二项至第五项规定的情形，自治区医疗保障部门可按程序对被检查对象直接开展飞行检查。 第十九条自治区医疗保障部门应制定飞行检查实施方案，明确检查对象、重点和方式等内容。 第二十条被检地医疗保障部门应当配合做好飞行检查有关工作，指派1-2名负责医疗保障基金监管工作的人员作为联络员，全程跟组协调处理现场检查相关事宜，及时提供真实、完整、准确的政策文件等有关资料；协助飞行检查组做好会务保障等工作。 第二十一条被检地医疗保障部门应根据飞行检查组要求，选派2-3名工作人员入组参与现场检查，提升现场检查效率。 第二十二条自治区医疗保障部门应制作《医疗保障基金监管飞行检查通知书》和飞行检查工作证，做好检查前准备工作。 第二十三条被检查对象应按飞行检查组要求，准备会议室、询问室等办公场所，提供满足现场检查要求的纸质或电子病历、就诊结算单、财务票据等资料备查。 第二十四条进驻现场检查前，飞行检查组应当组织全体组员开展培训。主要内容包括： （一）医疗保障行政执法程序、行政检查调查取证规范、调查询问技巧； （二）数据筛查分析思路，现场检查重点和检查方法； （三）人员分组和定岗定责事宜； （四）组织纪律和安全培训，签订《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》； （五）分发检查证件、执法设备、执法文书等； （六）其他需要安排和强调的内容。 第四章现场检查 第二十五条飞行检查组入驻被检查机构后，原则上应组织召开进点会，由飞行检查组组长宣读并送达飞行检查通知书，介绍飞行检查基本情况，安排现场检查工作。向被检查对象出示执法证件及相关工作证件，告知其享有的权利和应尽的义务。 第二十六条被检查对象应按飞行检查组要求，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，并作出解释和说明,被检查对象负责人应代表本单位对提供资料（含数据资料）的真实性和完整性进行书面承诺。 第二十七条被检查对象应当按照飞行检查组要求，指定现场检查负责人，配合现场检查工作，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。 必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。 第二十八条飞行检查组对被检查对象医疗保障数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时，应符合国家和自治区医疗保障数据安全管理相关规定。 第二十九条现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。 现场检查应当制作检查笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。 第三十条检查人员按照法定权限和程序取得的证据，应满足下列要求： （一）通过调取文件、资料方式取得的证据，应当取得文件、资料的原件或复制件，复制件应当附有关制作过程及原件存放地点的文字说明，并由制作人或持有单位有关人员签名； （二）通过调取视听资料或电子数据资料方式取得的证据，应当注明视听资料或电子数据取得方式、制作时间、存放地点、存放方式等情况； （三）通过实地检查病案、医疗费用清单、设备操作日志、财务报表、药品和耗材进销存表等方式取得的证据，应当编制检查清单，注明证据取得数量、时间、存放地点、存放方式及提供者情况； （四）通过询问方式取得的证据，应当取得被询问人员签字后的书面答复材料或询问笔录； （五）通过外部调查方式取得的证据，应当取得关于被调查事项的书面说明、

Site key	nx_ylbz
Policy area	医疗保障基金监管
Category	major_policy
CMS	/zfxxgk/fdzdgknr/zcfg/index.html

Notice of the Medical Security Bureau of the Autonomous Region on Issuing the Measures of Ningxia Hui Autonomous Region for Flight Inspection of Medical Security Funds

自治区医疗保障局关于印发《宁夏回族自治区医疗保障基金飞行检查办法》的通知