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惠府办〔2012〕41号各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构： 《惠州市深化城乡医疗保障体制改革方案》业经十一届8次市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。惠州市人民政府办公室 二○一二年七月十九日 惠州市深化城乡医疗保障体制改革方案 为深化城乡医疗保障改革，创新医疗保障服务管理，根据《社会保险法》和国家、省、市医药卫生体制改革有关精神及省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）有关要求，结合我市实际，制定本方案。 一、深化城乡医疗保障体制改革的总体要求 （一）指导思想及基本原则。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续和政府主导、市场参与、民主管理、机制创新的基本原则，进一步深化城乡医疗保障体制改革，推进医疗基本公共服务均等化，增进民生福祉，促进社会和谐。 （二）总体目标。以基本医疗保险制度为主，补充医疗保险为辅，城乡医疗救助保底，建立符合实际、具有惠州特色的统筹城乡、层次多元、惠民高效、公平和谐的新型医保模式，不断提高人民群众健康水平。至2012年底，完善深化城乡医疗保障体制改革工作，基本实现城乡医保服务均等化、医保关系转移顺畅和异地就医即时结算。“十二五”期末，全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保率达到99%，继续保持城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保率100%。 二、巩固和完善统筹城乡的基本医疗保险制度 （一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖面。进一步完善职工医保，积极推进非公有制组织从业人员、灵活就业人员和外来务工人员参加职工医保，职工医保参保年增长率10%以上，确保参保率达到99%。扩大城乡居民医保覆盖面，自2012年7月1日起，在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女，其父母有一方参加我市社会保险的，可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保，享受同等财政补助政策。积极做好全市大中专学生参保扩面工作，确保参保率100%。继续巩固城乡居民100%参保，确保人人享有医疗保障。 （二）巩固和发展城乡基本医疗保险一体化管理成果。坚持以城乡医保“三合一”为基础，以提高城乡医疗基本公共服务均等化水平为目标，不断总结和完善城乡一体的统一制度设计、统一管理机制、统一公共服务和统一信息平台建设的改革工作，逐步缩小职工医保和居民医保的待遇差异，2012年实现职工医保和居民医保在基层医疗卫生机构住院享受同等报销比例（均为95%），“十二五”期末，将职工医保和居民医保在二、三级医院的报销比例的差距缩小到20%以内。 （三）巩固和完善医保市级统筹。进一步理顺医保市级统筹的管理机制，加快建立“管理上提，服务下移”的经办方式。进一步规范基金管理，建立基金编制预决算的统一制度，落实市和县、区政府（开发区管委会）的基金支付风险责任分担机制，改革基金支付“碎片化”的传统方式，2012年建成全市基金大集中支付信息系统，实现全市业务数据大集中管理和全市基金统收统支的大集中支付方式。完善统一的经办服务制度，发挥社保所基层服务网点的作用，优化工作流程，提升服务质量。 （四）推进医疗保障管理制度改革。积极探索建立政府保障基本医疗新机制，引入商业保险进行“二次补偿”。由商业保险公司负责大病医保补助和尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等共20类重病以及城乡居民基本医疗保险政策内二、三级医院住院医疗费用进行二次补偿。 （五）打通基本医疗保险制度间的转换通道。实现职工医保与城乡居民医保制度的有效衔接和转换，不同制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互确认。参加本市居民医保B档缴费满1年，实现就业后直接参加职工医保的，其居民医保B档缴费年限直接计算为参加职工医保缴费年限；居民医保A档缴费每满2年折算为职工医保缴费年限1年，并将其累计计算为职工医保缴费年限。职工医保参保人转为参加居民医保的，在停缴职工医保费后的3个月内参加居民医保的视同连续参保，其参加职工医保的缴费年限与参加居民医保的缴费年限合并计算。 （六）做好基本医疗保险与医疗救助的顺畅衔接。大力发展医疗救助事业，健全政府医疗救助体系，鼓励慈善组织和社会资本发展医疗救助事业。鼓励和支持工会、共青团、妇联等社会团体开展多种形式的医疗救助活动。民政部门与人力资源和社会保障部门要统筹协调，建立和完善基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享平台，城乡救助对象在定点医疗机构看病就医，基本医疗保险、医疗救助实行同步结算、即时救助，实现“一站式”服务，进一步减轻城乡困难群众就医压力，保障困难群众有病即时治疗。 三、完善基本医疗保险筹资与待遇水平调整机制 （一）完善筹资机制。建立筹资水平与经济社会发展水平相挂钩机制；职工医保和居民医保的缴费标准与职工工资和城镇居民年可支配收入、农民年人均纯收入相挂钩。低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”等参加居民医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。 （二）完善和健全医保待遇调整机制。坚持“保基本”的原则，综合考虑医疗需求、筹资标准、物价指数等因素，适时调整统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例，保持医保待遇水平与经济社会发展水平相适应。职工医保和居民医保年度最高支付限额分别不低于上年度职工年平均工资和居民年可支配收入及农民年人均纯收入的6倍，并争取有较大突破。2012年，职工医保统筹基金年度最高支付限额达到30万元，居民医保基金年度最高支付限额A档达到20万元、B档达到30万元。不断完善普通门诊统筹，确保小病在基层医院得到有效治疗。 （三）拓展职工医保个人账户功能。加快推进职工医保个人账户的实账管理工作，进一步扩大职工医保个人账户使用范围，提高使用效率。个人账户可代直系亲属缴纳居民医保费，可支付本人或直系亲属疫苗接种、健康体检、中医“治未病”及其他医药费用。职工个人账户原则上随职工医保关系转移划转，也可以支付给个人。 四、构建多方参与的基金管理监督体系 （一）建立健全医保民主管理机制。尊重和保障社会各界对基本医疗保险的知情权、参与权、表达权和监督权，实现基金管理阳光运作。建立健全社会监督机制，吸纳用人单位代表、参保人代表、医疗机构代表以及工会代表、专家等社会各界人员作为社会保险基金监督委员会成员，完善日常化监督管理机制。设立市医疗保险咨询专家委员会，医疗保险的重大问题须召开专家咨询会进行评估。建立医疗保险服务违规行为举报奖励制度。 （二）健全基金运行评估及预警机制。完善基金预决算管理制度，根据基金收支情况、医疗消费水平等因素合理控制基金结余，当年结余基金控制在15%左右。完善基金评价指标体系，坚持每半年进行一次基金运行分析及建立医保基金动态调控机制。提高基金风险防范意识，基金累计结余不足支付6个月时，启动基金风险预警机制，从下一年度调整筹资标准及结算办法。 （三）确保基本医疗保险基金安全。基本医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。完善协议管理，通过日常检查、专项检查、年度考核、举报投诉处理和电子监控等措施对定点机构实行全方位监管，实行现场检查和非现场监督相结合，防止骗保等欺诈行为发生。建立医疗保险协查管理制度，每年组织一至二次专项检查。建立监察、人力资源和社会保障、财政、审计、物价、公安、司法、卫生、经济和信息化、地税、药监等相关部门的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。 五、充分发挥基本医疗保险对医疗卫生事业发展的促进作用 （一）深化付费方式改革。推进复合式付费制度改革，按照循序渐进、科学测算、合理支付原则，坚持以基金预算管理下的总额控制为基础，住院及门诊特定病种医疗费用结算采取平均定额付费、总额预付、按病种付费等方式，普通门诊医疗费用结算采取按人头付费等方式结算。健全和完善社会保险经办机构与定点机构的谈判协商与风险分担机制。平均定额标准按前两年度平均医疗费用计算的基础上，参照当年物价指数确定；医疗机构在确保不降低服务质量的前提下，当年医疗费用总额减去参保人个人支付总额低于基金支付总额的，结余部分作为奖励资金记入医疗机构利润，超支部分由医疗机构自行承担。充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性，提高基本医疗保险基金使用绩效，减轻参保人医疗费用负担。 （二）大力支持医药卫生事业发展。做好与医疗服务体系建设、基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革、全科医生制度、乡村医生队伍建设等改革的衔接。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点范围，基层医疗卫生机构的报销比例高于二级医院十个百分点，鼓励和引导参保人到基层医疗卫生机构就诊。实行基层医疗卫生机构首诊制，推动双向转诊制度。推行医疗机构病历及检查结果互通互认。在门诊定点医疗机构就医时，中医诊疗和中药方剂的报销比例提高五个百分点。通过就医管理和费用支付调控，促进医疗卫生资源的合理配置。 （三）提升定点机构医疗服务质量。完善定点机构医保服务评价指标体系，规范准入和退出管理，加强协议管理，加大定点机构医保管理队伍建设力度，二级以上定点医疗机构应成立专门的医疗保险内设科室。健全医疗保险诚信体系，完善定点机构分级管理。每年通过年度考评、社会推荐、专家审定表彰一批医保管理质量好的定点机构，强化对定点机构的激励约束机制，促进提升医疗服务质量。 六、加强基本医疗保险服务能力建设 （一）不断完善信息系统建设，实现异地就医即时结算。加大基本医疗保险信息平台建设资金投入，实现主要业务的全程信息化处理。加快市本级基本医疗保险信息平台与省基本医疗保险信息平台的对接，实现省内异地就医的实时结算。开展网上政务和网络问政，方便用人单位和参保人网上申报参保、实时查询、业务咨询、投诉建议，实时维护医保权益。加快推进社会保障卡“一卡通”，加载金融功能，并延伸到自助挂号、电子病历、健康档案等服务领域，实现参保人持卡享受参保缴费、看病就医、双向转诊、费用结算等“一条龙”服务。到“十二五”期末，社会保障卡全市持卡率达80%以上。 （二）实现医保关系顺畅转移。按照省统一的职工医保关系转移接续办法，实现不同统筹地区的参保年限累计计算，确保医保权益随参保人流动就业转移。推进流动人员基本医疗保险关系跨省、市转移。按照“享受参保地待遇，委托就医地管理”的原则，建立异地医保协管机制，积极配合推进省外异地就医即时结算合作。 （三）不断提升医疗保险管理服务能力。完善社会保险经办机构垂直管理和乡镇（街道）社会保险服务网点建设，优化经办队伍人员结构，提升业务技能，实现精确管理。定期开展医保知识竞赛、主题宣传、户外咨询、广场论坛等医疗保险服务主题活动，不断深化服务意识，拓展服务内涵。 七、充分发挥商业保险的补充作用 （一）鼓励商业保险开展补充医疗保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，发展非营利性健康保险，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励参保人参加商业补充医疗保险，以解决参保人基本医疗保险报销后的医疗费用问题。 （二）大力发展企业补充医疗保险。鼓励有条件的企业建立企业补充医疗保险，所需经费从成本中列支，不超过在职职工工资总额的5%。企业可择优选择商业保险等金融机构管理运营企业补充医疗保险基金。 八、保障措施 （一）加强组织领导。深化城乡医疗保障体制改革涉及面广，政策性强。各级政府要从大局出发，深刻认识改革的重大意义，加强领导，严格按照市的统一部署，采取有效措施，扎实推进。 （二）加强统筹协调。各相关部门要按照本方案的要求，建立工作协调机制，遇重大问题要及时向市政府报告，并提出工作建议。市城乡居民医疗保障工作协调小组由市人力资源社会保障局牵头，市发展改革、监察、编办、财政、审计、民政、卫生和残联等相关部门参与，分工负责，密切配合，扎实深入推进城乡医疗保障体制改革各项工作，确保改革成果惠及全体人民群众。 （三）加强能力保障。市、县（区）财政要根据深化城乡医疗保障体制改革工作的需要，为各项工作的开展提供财力保障。根据医疗保险服务量，合理配备人员，切实提高服务能力和效率。探索政府购买服务的方式，将医疗保险管理服务的辅助性、一般事务性、季节性工作交由社会组织承担。