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转发市劳动保障局关于揭阳市城镇职工基本 医疗保险市级统筹实施意见的通知 揭府办〔2009〕93号 各县（市、区）人民政府（管委会），市府直属各单位： 市劳动保障局关于《揭阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市劳动保障局反映。 二○○九年十二月二十二日 揭阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见 （市劳动保障局） 为进一步完善我市医疗保险体系，增强统筹基金的共济和抗风险能力，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,根据省劳动保障厅《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）及有关文件精神，结合我市实际,现就我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作提出如下实施意见： 一、统筹对象 本市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织及其从业人员，中央部、委、办和省属及其他驻揭阳市单位及其职工。乡镇企业及其职工参照本意见执行。 二、统筹内容、步骤 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，即统一缴费比例，统一缴费基数，统一待遇标准，统一基金核算和管理。市级统筹按照“统一管理，分步实施,逐步完善”的原则, 用三年时间分三步实施，实现政策、标准、基金和管理“四统一”的市级统筹。第一步统一政策标准，即统一缴费比例、缴费基数和待遇标准；第二步统一信息管理，即统一业务软件，规范业务操作流程；第三步统一统筹基金核算和管理。其中，统一政策标准是实施市级统筹的前提，统一信息管理是实施市级统筹的基础，进一步完善我市医疗保险体系，增强统筹基金的共济和抗风险能力是实施市级统筹的目的。 三、基金征缴标准 基金征缴标准按住院基本医疗保险最高支付限额与补充医疗保险赔付额合计达到20万元以上的原则确定。 （一）基本医疗保险统筹基金：基本医疗保险统筹基金由用人单位为其职工及退休人员办理参保手续并缴纳保费，个人不缴费。缴费基数为上年度全市城镇在岗职工月平均工资（每年度以市政府公布的数据为准，2008年为1427.17元）的70～300%，由县以上医保经办机构根据参保单位工资水平确定具体比例，但最低不得低于上年度全市城镇在岗职工月平均工资的70%；缴费费率为6.3%，其中住院基本医疗保险统筹基金（含门诊特定病种）和普通门诊统筹基金为6.0%，生育保险统筹基金为0.3%。 （二）补充医疗保险基金：基金征缴办法按住院基本医疗保险最高支付限额与补充医疗保险赔付额合计达到20万元以上的标准由各县（市、区）结合实际确定。市直单位参保职工每人每月按8元筹集，其中，在岗职工每人每月缴纳4元，由单位代扣代缴，退休人员每人每月4元，由原用人单位缴纳，其余的保费缺口由统筹基金划缴。统筹基金划缴各县（市、区）的职工补充医疗保险费标准与市直单位相同。华侨农场“4050”归难侨职工在由中央、省、市补助参加城镇职工基本医疗保险期间，不享受普通门诊统筹待遇，在3年补助期满正常缴费后，才能参加补充医疗保险；困难企业退休人员、归难侨退休人员和一次性趸缴住院基本医疗保险统筹基金的企业退休人员不参加补充医疗保险。 失业人员在领取失业保险金期间,单位缴纳的医疗保险费由失业保险基金按规定划缴，个人缴纳的补充医疗保险费在每月领取的失业保险金中扣缴。 （三）生育保险统筹基金：在基本医疗保险单位缴费6.3%的费率中划出0.3个百分点的费率建立生育保险基金。参加基本医疗保险并按照规定交费的单位和职工视同参加职工生育保险。生育保险基金实行市级统筹，专户管理，独立核算，用于支付生育保险待遇。 四、待遇标准 （一）起付标准。 1、本市定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元。 2、本市以外异地住院起付标准：一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元；参保职工当年患病多次异地住院的，从第二次起起付标准统一为600元。 （二）最高支付限额。 按住院基本医疗保险最高支付限额与补充医疗保险赔付额合计达到20万元以上确定，原则上住院基本医疗保险最高支付限额不低于各县（市、区）的现行标准。市直住院基本医疗保险统筹基金每人每年度累计最高支付限额为5万元。 （三）报销比例。 参保人在定点医疗机构住院发生起付标准以上至最高支付限额以内的基本医疗费用，在职人员基本医疗保险统筹基金支付80％，个人自付20％；退休人员由基本医疗保险统筹基金支付85％，个人自付15％。对特殊病种（只限恶性肿瘤，透析疗法，器官移植）的医疗费用给予特殊照顾，起付标准以上，最高支付限额以内的基本医疗费用，统筹基金支付95%，个人自付5%。 （四）补充医疗保险待遇。 按住院基本医疗保险最高支付限额与补充医疗保险赔付额合计达到20万元以上的原则，参加大额医疗保险的参保人，年度住院的基本医疗费用在统筹基金最高支付限额以上至规定赔付额以内的，由商业保险公司给予报销85%，个人自付15%。跨年度住院的按出院年度计算大额医疗补助。市直单位职工补充医疗保险赔付额为15～22万元（具体赔付额以市医保经办机构与商业保险公司签订的商业保险合同为准）。 （五）门诊特定病种待遇。 参保人患下列疾病且病情达到鉴定标准的，可向当地劳动保障部门申请享受门诊特定病种医疗待遇：1、恶性肿瘤；2、心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；3、慢性肾功能衰竭；4、肾脏等器官移植术后（抗排异反应治疗）；5、脑血管疾病后遗症；6、系统性红斑狼疮；7、癫痫；8、精神分裂症；9、帕金森氏综合症；10、再生障碍性贫血； 11、白内障（手术）。1-6号特定病种仍按《揭阳市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定暂行办法》（揭府[2007]117号）执行，7-11号特定病种的认定办法与支付标准另行规定。 （六）生育保险待遇。 符合享受生育保险待遇条件的参保人实行定额补助，阴式生育1000元，剖宫产2500元。计划生育手术定额补助仍按原规定执行。病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按医疗保险有关规定支付。 五、业务管理 （一）市直医疗定点机构由市劳动保障部门认定资格，市医保经办机构签订服务协议；县（市、区）医疗定点机构由当地县级劳动保障部门认定资格，医保经办机构签订协议，但签订协议前必须征得市劳动保障部门同意。市医保经办机构签订的服务协议视同县级医保经办机构同时签订了服务协议。参保人可在全市任何一家医疗定点机构就医，参保人住院就医后，定点医疗机构应在4个工作日内将参保人住院信息通知其所属县级以上医保经办机构，并协助县级以上医保经办机构进行有关核查工作。在市级统筹第一、二步期间，市直和各县（市、区）行政区域内医疗定点机构的认定和签订服务协议，仍按原规定执行，同时报市劳动保障部门备案。 （二）基本医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级核算、计划控制、定额调剂”的管理办法。基金收支总量实行计划控制，市劳动保障、财政部门每年下达基金征缴计划和医疗保险待遇支出计划。基金征缴计划根据上年度参保人数和扩面计划确定；医疗保险待遇支出总额根据上年度当地和全市平均待遇支出水平，适当考虑医疗价格因素等综合确定。基金征缴计划完成的,其医疗费超支的合理部分,经市劳动保障、财政部门确认，由市统筹基金调剂解决，调剂金总额控制在其当年征缴基金的5%以内;基金征缴计划未完成的,其医疗费用支出计划作相应减少，超出医疗费定额的增支部分自行筹资解决。为做好医疗保险基金的征缴管理,建立基金收缴支付管理考核奖惩制度,具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门研究制定。收缴的统筹基金统一缴入市财政专户，集中管理。其中，在实施市级统筹第三步前的住院基本医疗保险统筹基金仍由各县（市、区）按规定管理，实施市级统筹第三步时，统筹基金的节余额，每个参保人提取1个月的医保基金作为参加市级统筹起动基金，其余仍留存当地专户管理，用于公务员医疗补助、普通门诊统筹基金缺口等，其中用于补充或缴纳基本医疗保险统筹基金时，使用前必须报市劳动保障和财政部门核准。 （三）补充医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理，专户专帐，独立核算。各县（市、区）将补充医疗保险费中的单位缴费全额存入专门帐户后，其余补充医疗保险费由市统筹基金按规定划入帐户，由县级以上医保经办机构作为投保方，向商业保险公司统一投保，具体赔付标准按住院基本医疗保险最高支付限额与补充医疗保险赔付额合计达到20万元以上的原则签订补充医疗保险合同，并报市医保经办机构备案。 （四）住院费用采用定额管理和质量考核相结合的办法管理，逐月按本月住院应结算人数定额的90%预付，按季由经办机构在定额内按实结算，结算金额在定额内的，多退少补，超过定额的部分不予拨付，并预留2%作为质量保证金，年终在质量考核合格后将质量保证金全额拨还。定额标准以市内上年同级同类医疗机构的人次平均住院费用（剔除超范围、超标准费用）为基础，根据统筹基金的偿付能力，结合医院等级、物价变动等因素，每年核定一次。市直由市医保经办部门核定；县（市、区）由当地县级劳动保障部门核定，但核定前必须征得市劳动保障部门同意。县（市、区）参保人在市直定点医院住院的，原则上适用市直对该医院的住院费用定额管理制度。其中，在实施市级统筹第一、二步期间，住院费用定额标准仍由市直和各县（市、区）自行核定，并报市劳动保障部门备案。参保人在定点医疗机构住院发生的起付标准以内及个人自付部分的医疗费由参保人直接与医院结算。 （五）参保人因病情需要，经市内三级以上定点医疗机构转诊或经县以上社保机构核准直接到市外医疗机构住院的，按规定报销医疗费用；未经核准自行到市外医疗机构住院的医疗费统筹基金不予支付。长期在市外异地居住的退休人员和单位派驻市外的参保人，由所在单位(没有单位的由个人) 填写《揭阳市基本医疗保险异地居住就医申请表》，可选择2-3间当地县以上社保机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报所在地县以上社保机构批准、备案。参保人在其指定医疗机构发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用按规定予以报销，其中起付标准适用本市三级医院标准。 （六）住院基本医疗保险待遇和生育保险待遇统一由当地县级以上医保经办机构审核，市医保经办机构批准，县级以上医保经办机构发放相应待遇。医保待遇和生育待遇的审批发放具体办法由市社会保险基金管理局另行制定。在市级统筹第一、二步期间，住院医疗保险待遇和生育保险待遇的审批、发放等，仍按原规定执行。 （七）严格医疗保险费用支付范围。纳入医疗保险支付范围的医疗费用，按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》核定。 （八）市劳动保障部门对全市基本医疗保险业务履行政策管理和检查监督职能，市财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。县（市、区）劳动保障部门对辖区内基本医疗保险业务履行具体管理职责。各级定点医疗机构负责做好参保对象疾病诊治服务工作，并协助医保经办机构做好有关核查工作。 （九）普通门诊统筹基金实行分级管理，单独核算，具体实施意见另行制定。 （十）基本医疗保险市级统筹有关政策需要调整时，由市劳动保障部门拟订调整方案，报市人民政府批准执行。 六、其他事项 （一）本意见自2010年1月1日起正式实施。 （二）普通门诊统筹正式实施前，现有的职工医保个人帐户制度作为普通门诊的过渡形式保持不变。实施普通门诊统筹后，城镇职工基本医疗保险个人帐户、职工门诊包干费的处理办法另行规定。 （三）本实施意见未尽事宜按本市原医疗保险有关规定执行。各县（市、区）现行规定与本意见不一致的，可作为实行市级统筹的过渡形式，逐步统一到本意见上来，情况较特殊需另行规定的，应上报市劳动保障部门批准。 （四）本实施意见由市劳动保障局负责解释。