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【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
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最近一星期，一系列医疗系统的腐败大案进入大家眼帘：年内155名公立医院院长、书记被查，数量是往年同期的2倍。几天之后，新闻更新，落马院长已达168名。
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还有更触目惊心的：医药公司进价1500万元的大型放疗设备，卖给公立医院时竟然向院长行贿“回扣”1600万元！广东省三家药企被指虚构支出40亿元，真实的支出用途是“公关”……
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受医疗行业反腐的影响，近期拟举办的多个医学学术会议取消或无限期推迟，被指与医药公司借助会议进行不正当利益输送有关。一些省区流出文件通知，要求医务人员限期上交从医药企业处获得的“讲课费”等不当利益输送。多家知名医药企业据传被查，多家医药公司解散工作群、歇业，躲避“史上最强”医药反腐风暴……
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医疗腐败直接夺走的是老百姓的“救命钱”，自然引发全社会关注和义愤填膺。为什么近期会爆出如此之多的医药腐败案件？甚至有人认为，这说明过去一段时间的医改乃至行业反腐是“南辕北辙”——事实恰恰相反。
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医疗医药腐败的隐蔽性
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在企业会计制度中，企业销售商品和材料、提供劳务过程中发生的各种费用被称为“销售费用”。医药公司的销售费用包含了企业为推广产品和服务花费的各项费用，虚假调研、虚高宣传、赞助会议、药品回扣等也可能囊括其中，是侦破腐败犯罪的重要线索。
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上市医药企业的会计制度较为透明。2022年，A股共有486家医药生物上市企业在列，有39家药企的销售费用率（销售费用占营业收入的比例）超过50%，销售费用超10亿元的A股生物医药类企业有90家。一些老牌医药类上市企业由于销售费用率过高，遭到了证交所的关注。
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上市企业受到各方面监督较严格，出现腐败问题的风险远低于某些地方性医药企业及医药流通环节的“皮包公司”。但是，长期以来，各医药企业显而易见的高额“销售费用”并没有遭到有效的制止。
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因为历史原因，我国医疗机构长期以来存在趋利性倾向。即病人在医院“消费”越多的药品、耗材、诊疗服务，医院就越容易获取经济利益。在长期的趋利性中，医院上下的激励制度发生了扭曲，鼓励医务人员增加“营业流水”。
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2008年以来的新医改，强调医疗卫生事业回归公益。2017年，全国范围内取消了公立医院药品销售加成，即要求公立医院售卖药品时“原价进，原价出”，斩断医院从药品销售中获利。2019年起，全国范围内逐步取消耗材加成。同期，医保支付改革通过诊断相关付费等措施，加强诊疗规范程度，减少中高年资医务人员通过手中的自由裁量权调节收入。大家印象深刻的药品集中带量采购的“灵魂砍价”，也是降低了医药企业的利益空间，让医药购销腐败“有心无力”。
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但由于长期以来的积弊，医疗医药腐败仍有存在土壤，并且表现的愈发隐蔽。以药品为例，虽然“零加成”改革之后，医院明面上不再从药品中获利，可是一些未经“灵魂砍价”的药品价格仍有虚高。
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在药品价格虚高的前提下，经营这些药品的公司为了获利，向医院输送“二次议价”折扣，让“零加成”改革后的医院仍然可以通过售卖药品获利。同时，医药公司仍有向医务人员行贿的动机，医务人员仍能继续发挥“自由裁量”从中获利。
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医药行业销售费用居所有行业之首（东方财富Choice）
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在此基础上，除了传统的“回扣”、红包等行贿手段，近年来医药腐败的方式可谓花样翻新。
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比如说，医生在医疗团队里的授权取决于技术职称，而技术职称与科研成果挂钩。医药公司便为医务人员提供各种“科研项目”，以科研经费的形式进行“雅贿”，“科研成果”又可以为自家产品背书，双方成了“互惠互利”。
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再比如说，医药公司组织各种“学术讲座”、“学术活动”，通过“讲课费”、“劳务费”、“差旅招待”、“海外学术活动邀请”等方式向医务人员输送利益。有些“专家”因此成为了“会议家”、学术会议上的“麦霸”。
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志向低的，勤赶场子赚车马费；志向大的，通过会议结交朋友、网罗资源。毕竟有些时候学术资源和学术成果鉴定主要靠“排排坐分果果”，专家要为自己及徒子徒孙们获得长久的学术话语权“卡位”。有了话语权，就有了一切。
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如果说大型学术活动是“雅贿”重灾区，厂商对学术组织换届的影响就可以类比美国大选。厂商“投资”学术组织的负责人、主要成员，把自家产品写入技术规范，产品攻城掠地自然是攻无不克……
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笔者在过去的文章中反复强调，大家一提到医药腐败就想到医生回扣。事实上，医生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐败环节出现在利益集中的关键点，168名落马院长只是冰山一角。
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乱象丛生，群魔乱舞
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以大家关注的药品腐败问题为例。一个药品要想进入公立医院，需要经过以下流程：
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省级招标平台集中采购。在这一过程中，涉及的政府机关、招标专家，都有可能成为“糖衣炮弹”的进攻对象。
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药品在省级招标平台中标，只是获得了进入当地公立医院的许可。药品能否在医院“进门”，还有以下“门道”——
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·医院临床科室科主任向医院提出用药申请：“因临床需要，购买某某药品”。
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·医院药剂科对用药申请，进行复核批准。
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·分管副院长进行审核。
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·由临床、药剂等多位高年资专家组成的医院药事委员会对拟购药品进行讨论并通过。
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·药品采购进入医院，各科室开始用药……
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·而一些用量较低的小品种药品，可以绕过省级招标平台，直接由临床科室负责人提出由于某个特殊的临床需要进行采购。
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显然，以上各环节均存在腐败风险隐患，甚至这个风险链条还可以进一步延长。医生每个月开了几盒药事关回扣发放，于是拥有“统方”权力的药剂科、信息科等部门相关岗位也成为了围猎对象。
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